Подробности Диагноз основного заболевания: цирроз печени токсической этиологии в стадии декомпенсации. Портальная гипертензия, гепатоспленомегалия, асцит, варикозно-расширенные вены пищевода. Печеночно-клеточная недостаточность, паренхиматозная желтуха, хроническая анемия тяжелой степени. Фамилия, имя, отчество:- 2. Возраст: 49 лет дата рождения: 06. Место постоянного жительства: Россия, Москва 5. Место работы, профессия или должность: пенсионер, инвалид 2 гр. Дата поступления в стационар: 16 апреля 2010 г. Дата курации: 21 апреля 2010 г. Жалобы Жалобы на хронический тонзиллит история болезни осмотра 21 апреля 2010 г. Проводилась гемотрансфузия, вводились препараты железа. В этом же году был оперирован по поводу кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Со слов матери злоупотреблял алкоголем, но вид алкоголя, количество и хронический тонзиллит история болезни принятия хронический тонзиллит история болезни количеств алкоголя не называет. Сам больной считает себя больным с 12 апреля 2010 г. В течение последующих 4-х суток пациент наблюдал возрастающую слабость, нарастанием отека ног, паховой области, увеличением живота. К врачам не обращался, лечился самостоятельно, принимал фуросемид, аспаркам, активированный уголь, но улучшения не отмечал. Ночью самостоятельно пришел в отделение круглосуточной медицинской помощи поликлиники точного названия или адреса не помниткакие хронический тонзиллит история болезни диагноза обсуждались — больной не знает. Больной по тяжести состояния и по распоряжению заместителя главного врача по лечебной работе в тот же день переведен во 2 реанимационное отделение, где находился с 16. Группа крови донора 0 IRh+. Гемотрансфузия хронический тонзиллит история болезни без осложнений. В 15:00 началась гемотрансфузия второй порции эритроцитарной массы в количестве 210 мл, которая закончилась в 17:00 без осложнений. Первая порция мочи макроскопически прозрачная, светло-желтая. История жизни Аnamnesis хронический тонзиллит история болезни Краткие биографические данные: родился в 1961 г. В развитии от сверстников не отставал. Семейно-половой анамнез: холост, имеет одного сына, работающего переводчиком. Трудовой анамнез: трудовую деятельность начал с 17 лет старшим пионервожатым. После окончания института работа была связана с частыми командировками. Позже работал начальником службы дорог, конкретные сроки не помнит. Профессиональная деятельность была связана с психоэмоциональными нагрузками. Профессиональных вредностей не отмечает. Бытовой анамнез: жилищные условия считает благоприятными. В течение всей жизни проживал в г. Москве, выезжал в хронический тонзиллит история болезни в разные города России, в зонах экологических бедствий не был. Питание: в годы командировок от случая к случаю, неполноценное. В последние годы считает питание удовлетворительным, полноценным. Вредные привычки: со слов пациента не курит, алкоголь, наркотики не употребляет. Перенесенные заболевания: детские болезни, конкретные заболевания не помнит, «простудные» заболевания в среднем 1-2 раза в год. Со слов пациента хронический тонзиллит с 14 лет. Утверждает, что случаев повышенного давления не отмечал, максимальное систолическое давление 130 мм рт. В 2005 перенес холецистэктомию. Со слов пациента в 2009 году в левой почке обнаружена киста. Другие заболевания в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца, бронхиальную астму и т. Эпидемиологический анамнез: со слов больного последние 7 дней с лихорадящими инфекционными больными не хронический тонзиллит история болезни, в эндемических и эпизоотических очагах не был, последние пол года за хронический тонзиллит история болезни не выезжал. Проводились переливания крови или ее компонентов, со слов пациента по поводу низкого гемоглобина. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было. Наследственность О родителях ничего не говорит, братьев и сестер нет. Заболевания у ближайших родственников, включая хронический тонзиллит история болезни, психические, сифилис, туберкулез, ВИЧ-инфекции, отрицает. Настоящее состояние Status praesens ОБЩИЙ ОСМОТР: Общее состояние больного: средней тяжести. Телосложение: нормостенический конституциональный тип. Осанка сутуловатая, походка медленная, переваливающаяся. Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы бледноватые, желтушные. Кожных высыпаний, геморрагий нет. Наблюдаются телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки» на хронический тонзиллит история болезни верхнего плечевого пояса. Послеоперационный рубец в правом подреберье после холецистэктомии. Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Кожа влажная, ее тургор несколько снижен. Тип оволосения — мужской. Ногти: форма правильная изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют. Цвет ногтей розовый, исчерченности нет. Видимые слизистые влажные, слегка бледные, желтоватые; высыпаний на слизистых энантемыязв, эрозий нет. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно. Отеки щиколоток и стоп. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует. Лимфатические узлы: Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые и подколенные лимфатические узлы — не пальпируются. Пальпация паховых лимфатических узлов не производилась. Зев: отмечается небольшая гиперемия зева, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов. Мышцы: развитие удовлетворительное, атрофии и гипертрофии не наблюдается. Болезненности при пальпации мышц нет. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Жалобы: Жалоб на кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье не предъявляет. Осмотр Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено, отделяемых из носа нет. Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Грудная клетка: форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол близок хронический тонзиллит история болезни прямому. Позвоночный столб без деформаций. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 88 см, на вдохе — 91 см, на выдохе — 85 см. Хронический тонзиллит история болезни грудной клетки равна 6 см. Дыхание: тип дыхания — грудной, живот в дыхании не участвует из-за выраженного асцита. Число дыхательных движений хронический тонзиллит история болезни 16 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное, преобладает продолжительность фазы выдоха. Пальпация: При пальпации болезненность не отмечается. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание симметрично с обеих сторон. Перкуссия лёгких: При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук на симметричных участках легких. Топографическая перкуссия: Топографические ориентиры Правое лёгкое Левое лёгкое Верхняя граница легких Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII шейного позвонка Ширина полей Кренига 5 см Нижняя граница легких Окологрудинная линия VI хронический тонзиллит история болезни — Хронический тонзиллит история болезни линия VI ребро — Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро Лопаточная линия X ребро X ребро Околопозвоночная линия Остистый отросток XI груд. Аускультация: Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, шум трения плевры, крепитация не выслушиваются. Бронхофония: шепотная речь проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Жалобы: — на постоянные резко выраженные отеки нижних конечностей; — жалобы на боли в области хронический тонзиллит история болезни, одышку, удушье, сердцебиения не предъявляет. Осмотр: Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет. Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 1 см хронический тонзиллит история болезни от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются. Пальпация: Верхушечный хронический тонзиллит история болезни пальпируется на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии в V межреберье, ослаблен, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки. Сердечный толчок: не определяется. Дрожание в области сердца систолическое или диастолическое хронический тонзиллит история болезни определяется. Хронический тонзиллит история болезни болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют. Перкуссия: Относительная тупость сердца: Границы Ориентиры Правая Правый край грудины на уровне IV межреберья Левая На 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья Верхняя Верхний край III хронический тонзиллит история болезни Поперечник относительной тупости сердца 12 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Абсолютная тупость сердца Границы Ориентиры Правая Левый край грудины Левая 1 хронический тонзиллит история болезни кнутри от левой среднеключичной линии на уровне V межреберья Верхняя IV ребро Аускультация: Тоны сердца ритмичные. В первой точке аускультации 1 тон нормальной громкости, не расщеплен, не раздвоен, дополнительных тонов, шумов нет. Во второй точке аускультации 2 тон нормальной громкости, не расщеплен, не раздвоен, дополнительных тонов, шумов нет. В третьей точке аускультации 2 тон нормальной громкости, не расщеплен, не хронический тонзиллит история болезни, дополнительных тонов, шумов нет. В четвертой точке аускультации 1 тон нормальной громкости, не расщеплен, дополнительных тонов, шумов нет ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями двойной тон Траубе, шум Виноградова-Дюрозье и др. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. Число пульсаций — 76 в мин. Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не отмечается. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются. Расширены венозные коллатерали передней брюшной стенки. Вены грудной клетки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ Жалобы: Жалобы на отсутствие аппетита, увеличение живота в объеме. Жалоб на боли в животе, диспепсические явления, тошноту, рвоту, отрыжку, кровотечения не предъявляет. Осмотр: Полость рта: язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий изъязвлений нет. Живот: мягкий, увеличен в объеме за счет выраженного асцита. Живот не участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Расширены венозные коллатерали передней брюшной стенки. Перкуссия: Притупление перкуторного звука в проекции фланков при положении больного лежа на спине. При повороте на бок перкуторное притупление на противоположной стороне сменяется тимпаническим звуком. Выявлена свободная жидкость в брюшной полости. Пальпация: Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Образцова, Ортнера, френикус-симптом отрицательны. Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет. Хронический тонзиллит история болезни глубокая скользящая пальпация по Стражеско: пальпация сигмовидной, слепой, поперечной ободочной, восходящей ободочной, нисходящей ободочной кишки, илеоцекального угла не проводилась вследствие выраженного развития асцита. Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска — на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пальпация большой кривизны желудка и привратника не проводилась вследствие выраженного асцита. Аускультация: Выслушивается ослабленная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной хронический тонзиллит история болезни, почечных артерий не выслушиваются. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ Жалобы: Жалобы на общую слабость, тяжесть в правом подреберье, отсутствие аппетита, хронический тонзиллит история болезни живота в объеме, отеки нижних конечностей, желтушное окрашивание кожи. Жалоб на диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд больной не предъявляет. Осмотр: Выпячивания в области правого подреберья нет, ограничение этой области в дыхании за счет асцита. Перкуссия: Границы печени по Курлову Линии Верхняя граница Нижняя граница Правая срединно-ключичная линия VI ребро На 5 см ниже края рёберной дуги Передняя срединная линия — На 2 см выше пупка Левая рёберная дуга — Левая срединно-ключичная линия Симптомы Ортнера, Лепене, Кера, френикус-симптом отрицательные. Определение симптома Мерфи осложнено. Пальпация: Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 5 см, при пальпации безболезненный, плотной консистенции с закругленным краем. Размеры печени по Курлову Линии Размеры Правая среднеключичная 15 см Передняя срединная 14 см Левая рёберная дуга 13 см Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, френикус-симптом отрицательные. Аускультация: Шума трения брюшины в области правого подреберья нет. СЕЛЕЗЕНКА Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют. Осмотр: Выпячивания в области левого хронический тонзиллит история болезни нет, ограничения этой области в дыхании за счет асцита. Перкуссия: Продольный размер селезенки по X ребру — 13 см, поперечный — 6 см. Пальпация: Осложнена вследствие выраженного развития асцита. Аускультация: Шума трения брюшины в хронический тонзиллит история болезни левого подреберья нет. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет. Пальпация: Осложнена вследствие выраженного развития асцита. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет. Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет. Моча: желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет. Осмотр: В области поясницы видимых хронический тонзиллит история болезни не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области хронический тонзиллит история болезни. Перкуссия: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация: Затруднена вследствие выраженного развития асцита. Предварительный диагноз Основной диагноз: Цирроз печени токсической этиологии. Портальная гипертензия, гепатоспленомегалия, асцит, варикозно-расширенные вены пищевода. Печеночно-клеточная недостаточность, паренхиматозная желтуха. Данные лабораторных инструментальных методов исследования План дополнительного обследования 1. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, общий холестерин, К +, Na +, Fe + АсТ, АлТ, ЛДГ, ЩФ, КФК, ГГТП, глюкоза крови. Рентгенография органов грудной клетки. Группа крови, резус фактор. Кровь на ВИЧ, RW, маркеры гепатита. УЗИ органов брюшной хронический тонзиллит история болезни 1. Клинический анализ крови: 19. Гемоглобина в 1 эр. Биохимический анализ крови: 16. Анализ мочи Общий анализ мочи 19. Бактерии + Отсутствуют или не более 2х103 4. Рентгенограмма органов грудной клетки: 16. Легочный рисунок несколько усилен за счет интерстициального компонента. Купола диафрагмы на обычном уровне. Сердечная хронический тонзиллит история болезни располагается срединно. Заключение: рентгенологические признаки умеренно выраженного диффузного пневмосклероза. Группа крови, резус фактор 16. Группа крови I 0резус положительная. Кровь на ВИЧ, RW, маркеры гепатита от 16. Реакция пассивной гемагглютинации и реакция микропреципитации отрицательные. HBs-Ag не обнаружен, антитела к ВГС не обнаружены. Длительность зубца Р 0. Заключение: Ритм синусовый правильный. ЧСС — 83 в мин. Признаков нарушения ритма, нарушения проводимости, гипертрофии и дилатации отделов сердца, повреждений миокарда ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы не выявлено. УЗИ органов брюшной полости от 28. Воротная вена 10 мм. Внутрипеченочные желчные протоки, сосуды не расширены. Холедох не расширен 4,9 мм, просвет гомогенный. Желчный пузырь оперативно удален. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, структура хронический тонзиллит история болезни, эхогенность средняя, правая почка 99х41 мм, паренхиматозный слой 12,3 мм. Левая почка размерами 98х43 мм, паренхиматозный слой 13,7 мм. Селезенка увеличена, размерами 130х55 мм, контуры ровные, эхоструктура однородная, эхогенность средняя, селезеночная вена 7,8 мм. В брюшной полости свободная жидкость. Заключение: Выраженные диффузные изменения в печени, поджелудочной железе. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ: Диагноз основного заболевания: цирроз печени токсической этиологии в стадии декомпенсации. Портальная гипертензия, гепатоспленомегалия, асцит, варикозно-расширенные вены пищевода. Печеночно-клеточная недостаточность, паренхиматозная желтуха, хроническая анемия тяжелой степени. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА: Диагноз поставлен на основании жалоб больного: · на отеки нижних конечностей, одинаково выраженные в течение всех суток; · на небольшое увеличение живота; · на тяжесть в правом хронический тонзиллит история болезни · на бледность кожных покровов; · на слабость, повышенную утомляемость; · на отсутствие аппетита. На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания: · постепенное развитие симптомов заболевания, нарастание отеков нижних конечностей, увеличение живота, тяжести в правом подреберье, хронический тонзиллит история болезни слабость при физической нагрузке; · неэффективность самолечения диуретиками и нестероидными противовоспалительными средствами, что стало поводом для госпитализации в стационар; · наличие факта госпитализации больного в прошлом хронический тонзиллит история болезни поводу низкого гемоглобина и злоупотребления алкоголем, а также по поводу кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. На основании данных непосредственного исследования больного: · небольшая бледность и желтушность кожных покровов и видимых слизистых; · телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки» на коже верхнего плечевого пояса; · отек нижних конечностей; · расширение венозных коллатералей передней хронический тонзиллит история болезни стенки; · выраженный асцит; · увеличение в размерах печени и селезенки. Диагностика патологических синдромов Обнаруженные признаки болезни можно сгруппировать в следующие синдромы: 1. Синдром портальной гипертензии: · асцит; · расширение портокавальных анастомозов вены передней брюшной стенки, вены нижнего отдела пищевода ; · спленомегалия; · гепатомегалия; · тяжесть в правом подреберье; 2. Синдром печеночно-клеточной недостаточности: · желтуха; · сосудистые звездочки; · безбелковые отеки; · микроцитарная анемия; · снижение общего белка плазмы крови; · повышение общего билирубина плазмы крови; · снижение протромбинового индекса; · слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита. Синдром паренхиматозной желтухи: · окрашивание кожи и видимых слизистых хронический тонзиллит история болезни желтушный цвет; · гепатомегалия; · увеличение общего билирубина крови за счет связанного и несвязанного компонентов; · появление уробилиноидов в моче; · кал коричневого цвета. Мочевой синдром: · микрогематурия; · лейкоцитурия. Фундамед - знания студентам медикам. Копирование материалов с сайта разрешено только при размещении активной ссылки на данный сайт.

Смотрите также: